拟评价品种信息 | ||||||||||
品种编号 | ||||||||||
药品通用名 | 汉语拼音 | |||||||||
英文名称 | 商品名称 | |||||||||
主成分化学名 | ||||||||||
主成分分子式 | 产品效期 | |||||||||
剂 型 | 规 格 | |||||||||
包装材料 | 包装规格 | |||||||||
批准文号 | 批准时间 | |||||||||
质量标准 | ||||||||||
仿制对象 | (填写说明:填写企业当年注册时的对照药,或说明历史申报情况。) | |||||||||
拟评价方法 | □ 体内评价方法 □ 体外评价方法 | |||||||||
申请人信息 | ||||||||||
企业名称 | ||||||||||
组织机构代码 | ||||||||||
注册地址 | 邮 编 | |||||||||
生产地址 | 邮 编 | |||||||||
法定代表人 | 职 位 | |||||||||
联系人 | 职 位 | |||||||||
联系人通讯地址 | 邮 编 | |||||||||
联系电话 | 手 机 | |||||||||
电子信箱 | 传 真 | |||||||||
《药品生产许可证》编号 | ||||||||||
相应的GMP证书编号 | ||||||||||
拟定参比制剂相关信息 | ||||||||||
药品通用名 | 汉语拼音 | |||||||||
英文名称 | 商品名称 | |||||||||
主成分化学名 | ||||||||||
主成分分子式 | ||||||||||
剂 型 | 规 格 | |||||||||
包装材料 | 包装规格 | |||||||||
来 源 | □ 国内上市 | □ 国内生产 | 批准文号 | |||||||
□ 进 口 | 进口注册证号 | |||||||||
□ 国外上市 | 采购国家 | |||||||||
持证商 | ||||||||||
生产厂/产地 | ||||||||||
质量标准 | ||||||||||
选择理由 | ||||||||||
类型 | □ 原研药品 □ 国际公认的同种药物 | |||||||||
理由: |
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声 明 申请人保证: ①本申请遵守食品药品监督管理部门关于仿制药质量一致性评价工作的有关要求及规定; ②申请表内容及所提交资料、样品均真实有效、来源合法,未侵犯他人权益; ③一并提交的电子文件与打印文件内容完全一致。 如查有不实之处,申请人承担由此导致的有关后果。 其他特别申明事项: |
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法定代表人(签名): (加盖公章处) 年 月 日 |